Версия для слабовидящих: Вкл Выкл
Размер шрифта: A A A Интервал: AA A A Изображения: Вкл Выкл Цветовая схема: A A A A

Объявление о проведении конкурса на замещение вакантной должности ведущего специалиста- по опеки и попечительству и проект трудового договора (вакансия закрыта)

ОБЪЯВЛЕНИЕ

о проведении конкурса на замещение вакантной должности

 

            Местная Администрация внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга поселка Усть-Ижора  объявляет конкурс на замещение вакантной должности муниципальной службы ведущего специалиста – по опеке и попечительству (далее - специалист). К должностным обязанностям специалиста отнесено выполнение отдельных государственных полномочий Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству.

            В конкурсе могут принять участие граждане, достигшие возраста 18 лет, владеющие государственным языком Российской Федерации, имеющие высшее профессиональное образование по одной из следующих специальностей:

«Государственное и муниципальное управление»,

 «Юриспруденция»,

 «Педагогика»,

 «Социальная работа»,

 и стаж муниципальной службы (государственной службы) не менее 3 лет или стаж работы по специальности не менее 3 лет, при отсутствии  обстоятельств,  указанных в статье 13 Федерального закона от 02.03.2007 №25-ФЗ «О муниципальной службе в Российской Федерации» в качестве ограничений, связанных с муниципальной службой.

 

            Для участия  в  Конкурсе  необходимо  представить следующие документы:

- заявление с просьбой о поступлении на муниципальную службу и замещении должности муниципальной службы;

- собственноручно заполненную и подписанную анкету по форме, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации № 667-р от 26.05.2005;

- паспорт;

- трудовую книжку (заверенную работодателем копия трудовой книжки, в случае замещения должности в иной организации на момент проведения конкурса), за исключением случаев, когда трудовой договор заключается впервые;

- документ об образовании;

- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, за исключением случаев, когда трудовой договор (контракт) заключается впервые;

- свидетельство о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации;

- документы воинского учета – для военнообязанных и лиц, подлежащих призыву на военную службу;

- заключение медицинского учреждения об отсутствии заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу;

- сведения о доходах за год, предшествующий году поступления на муниципальную службу, об имуществе и обязательствах имущественного характера (своих, супруга и несовершеннолетних детей) по форме, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 23 июня 2014г. № 460;

- сведения об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», на которых гражданин, претендующий на замещение должности муниципальной службы, размещал общедоступную информацию, а также данные, позволяющие его идентифицировать по форме, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016г. № 2867-р.

Документы представляются в подлинниках и копиях.

Представленные сведения подлежат  проверке  в соответствии  с федеральным законодательством. Условия прохождения   муниципальной  службы,    денежное содержание, гарантии и ограничения  по должности  устанавливаются в соответствии с Федеральными  Законами, Законами Санкт-Петербурга, Уставом МО п. Усть-Ижора.

Дата проведения конкурса: 11 июля 2017 г.  

Место проведения конкурса: 196645, Санкт-Петербург, п.Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 219, каб. №19.

Прием документов осуществляется до 17.00 часов  3 июля 2017г. по адресу: 196645, Санкт-Петербург, п.Усть-Ижора, Шлиссельбургское ш., д.219, каб. № 3, по рабочим дням  с 10.00 часов до 17.00 часов.

Лица, допущенные к участию в конкурсе по итогам рассмотрения Конкурсной Комиссией представленных документов, будут оповещены (по указанному в заявлении телефону) о времени проведения Конкурса не позднее чем за 5 дней до даты его проведения.

Проведение конкурса будет осуществляться в форме собеседования.

Подробную информацию о конкурсе можно получить в  Местной Администрацией МО п.Усть-Ижора по адресу: 196645, Санкт-Петербург, п.Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 219, кабинеты  №№ 3, 19, 21.

Тел. для справок: 462-41-53, e-mail: ust-izora.mamo@mail.ru, www.ust-izora-mo.ru.

 

 

 

ПРОЕКТ

      ТРУДОВОЙ   ДОГОВОР   № ____

 

«___»  _______  20__ г.                                                                       Санкт-Петербург

 

            Местная Администрация внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга поселка Усть-Ижора (далее – Местная Администрация МО п. Усть-Ижора) в лице Главы местной администрации Мацепуро Н.И., действующей    на    основании    Устава,    именуемая   в   дальнейшем   «Работодатель», с одной стороны,  и ___________________________________,   именуемый(ая)   в   дальнейшем   «Работник», с другой стороны, руководствуясь законодательством Российской Федерации о труде и муниципальной службе, Законом Санкт-Петербурга «О регулировании  отдельных вопросов муниципальной службы в Санкт-Петербурге», по результатам проведенного конкурса на замещение вакантной должности муниципальной службы Местной Администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга поселка Усть-Ижора, к должностным обязанностям по которой  отнесено исполнение отдельных государственных полномочий по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, заключили  настоящий договор о нижеследующем

  1.   ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Работник принимается   на   муниципальную службу в Местную Администрацию МО п. Усть-Ижора  (адрес: 196645, Санкт-Петербург,  п. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе д.219)  на должность ведущего специалиста – по опеки и попечительству.  

 1.2.    Работа по настоящему трудовому договору является для работника основным местом работы.

1.3.    Настоящий трудовой договор заключен на неопределенный срок.

1.4.   Дата начала работы – _____  ___________ 20___ года.

1.5.    Испытательный срок устанавливается продолжительностью 3 (три) месяца.

1.6.  Денежное содержание работника состоит из:

1.6.1. Должностного  оклада в размере  15 (пятнадцать)  расчетных единиц  в месяц;

- надбавки к должностному окладу за классный чин;

- надбавки к должностному окладу за выслугу лет;

- надбавки к должностному окладу за особые условия муниципальной службы;

- денежных премий по результатам работы и иных выплат.

            Указанные выплаты предоставляются в порядке и размерах, установленных нормативными правовыми актами  МО п. Усть-Ижора в соответствии с действующим законодательством.

1.6.2. Денежное содержание выплачивается  работнику из местного бюджета за счет средств субвенции на исполнение отдельных государственных полномочий в сроки, установленные для выдачи заработной платы  (10  и  25  числа каждого месяца) путем перевода на банковский счет работника.

1.7.    РЕЖИМ РАБОТЫ:

1.7.1. Работнику устанавливается 40 часовая пятидневная рабочая неделя с двумя выходными днями в неделю – суббота, воскресенье и режим работы в соответствии с правилами трудового распорядка дня в Местной Администрации МО п. Усть-Ижора. Рабочий (служебный) день носит ненормированный характер (по служебной необходимости возможна работа за пределами 8-ми часового рабочего дня).

1.7.2. По служебной необходимости работа может выполняться в выходные и праздничные нерабочие дни (работа   в   выходные  и    праздничные дни   компенсируется  предоставлением   другого   дня  отдыха  в течение месяца).

1.7.3. Муниципальному служащему предоставляется ежегодный основной оплачиваемый отпуск продолжительностью 30 календарных дней и ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за выслугу лет из расчета один календарный день за три полных календарных года муниципальной службы (но не свыше 10 календарных дней), а также ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за ненормированный служебный день продолжительностью три календарных дня.

1.8. Трудовая функция Работника определяется должностной инструкцией,  утверждаемой  Работодателем.

 

 

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ РАБОТНИКА

 

2.1. РАБОТНИК ИМЕЕТ ПРАВО:

- знакомиться с документами, определяющими его права и обязанности по занимаемой должности муниципальной службы, критериями оценки качества его работы и условиями продвижения по службе, и требовать обеспечения организационно-технических условий, необходимых для исполнения им должностных обязанностей;

- принимать решения или участвовать в их подготовке в соответствии с должностными полномочиями;

- запрашивать в установленном порядке и получать от органов государственной власти Санкт-Петербурга, органов местного самоуправления, муниципальных предприятий, учреждений, организаций необходимые для исполнения должностных обязанностей информацию и материалы;

- посещать в установленном порядке для исполнения должностных полномочий предприятия, учреждения, организации независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности;

- на продвижение по службе, на переход на государственную службу Санкт-Петербурга, увеличения размера денежного содержания с учетом результатов работы, отношения к исполнению служебных обязанностей и уровня квалификации; участвовать по своей инициативе в конкурсе на замещение вакантной муниципальной должности или должности государственной гражданской службы Санкт-Петербурга;

- знакомиться со всеми материалами своего личного дела, отзывами о своей деятельности, результатами аттестации или иными документами до внесения их в личное дело, а также приобщать к личному делу свои объяснения;

- обращаться в органы местного самоуправления МО п. Усть-Ижора, в установленном порядке в суд с целью разрешения споров, связанных с муниципальной службой; вносить предложения по совершенствованию муниципальной службы в органы государственной власти Санкт-Петербурга и органы местного самоуправления МО п. Усть-Ижора.

- объединяться в профессиональные союзы;

- на повышение профессионального уровня (подготовку, переподготовку, переквалификацию, повышение квалификации) за счет средств местного бюджета МО п. Усть-Ижора;

- на проведение по его требованию служебного расследования для проверки сведений, порочащих его честь и достоинство;

 Уставом муниципального образования или нормативными правовыми актами органов местного самоуправления могут устанавливаться дополнительные права муниципального служащего в соответствии с законами Российской Федерации и Санкт-Петербурга.

 

2.2.    РАБОТНИК ОБЯЗАН:

- соблюдать Конституцию Российской Федерации, федеральные конституционные законы, федеральные законы, иные нормативные правовые акты Российской Федерации, конституции (уставы), законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, устав муниципального образования и иные муниципальные правовые акты и обеспечивать их исполнение;

- исполнять должностные обязанности в соответствии с должностной инструкцией;

- соблюдать при исполнении должностных обязанностей права, свободы и законные интересы человека и гражданина независимо от расы, национальности, языка, отношения к религии и других обстоятельств, а также права и законные интересы организаций;

- соблюдать установленные в Местной Администрации МО п. Усть-Ижора правила внутреннего трудового распорядка, должностную инструкцию, порядок работы со служебной информацией;

- поддерживать уровень квалификации, необходимый для надлежащего исполнения должностных обязанностей;

- не разглашать сведения, составляющие государственную и иную охраняемую федеральными законами тайну, а также сведения, ставшие ему известными в связи с исполнением должностных обязанностей, в том числе сведения, касающиеся частной жизни и здоровья граждан или затрагивающие их честь и достоинство;

- беречь государственное и муниципальное имущество, в том числе предоставленное ему для исполнения должностных обязанностей;

- представлять в установленном порядке предусмотренные законодательством Российской Федерации сведения о себе и членах своей семьи;

- сообщать Главе местной администрации о выходе из гражданства Российской Федерации в день выхода из гражданства Российской Федерации или о приобретении гражданства иностранного государства в день приобретения гражданства иностранного государства;

- соблюдать ограничения, выполнять обязательства, не нарушать запреты, которые установлены федеральными законами;

- уведомлять в письменной форме своего непосредственного руководителя о личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая может привести к конфликту интересов, и принимать меры по предотвращению подобного конфликта.

Муниципальный служащий не вправе исполнять данное ему неправомерное поручение. При получении от соответствующего руководителя поручения, являющегося, по мнению муниципального служащего, неправомерным, муниципальный служащий должен представить руководителю, давшему поручение, в письменной форме обоснование неправомерности данного поручения с указанием положений федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации, муниципальных правовых актов, которые могут быть нарушены при исполнении данного поручения. В случае подтверждения руководителем данного поручения в письменной форме муниципальный служащий обязан отказаться от его исполнения. В случае исполнения неправомерного поручения муниципальный служащий и давший это поручение руководитель несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

  1. ПРАВА И  ОБЯЗАННОСТИ   РАБОТОДАТЕЛЯ

3.1. РАБОТОДАТЕЛЬ ИМЕЕТ ПРАВО:

- требовать от работника исполнения должностных обязанностей, возложенных на него настоящим трудовым договором, должностной инструкцией, действующим законодательством, Уставом  МО п. Усть-Ижора, нормативными правовыми актами МО п. Усть-Ижора;

- привлекать работника к дисциплинарной ответственности в случае совершения им дисциплинарного проступка;

- реализовать иные права, предусмотренные действующим законодательством, Уставом  МО п. Усть-Ижора, нормативными правовыми актами МО п. Усть-Ижора.

3.2. РАБОТОДАТЕЛЬ ОБЯЗАН:

- создать Работнику условия, необходимые для успешного выполнения должностных обязанностей, обеспечить его рабочим местом, создать безопасные условия труда;

- своевременно выплачивать Работнику причитающееся ему денежное содержание;

- обеспечить предоставление Работнику гарантий, установленных действующим законодательством, Уставом МО п. Усть-Ижора, настоящим трудовым договором;

- соблюдать действующее законодательство о муниципальной службе, Устав МО п. Усть-Ижора, нормативные правовые акты   МО п. Усть-Ижора и условия настоящего трудового договора;

- предоставлять Работнику ежегодный оплачиваемый отпуск;

- в установленных законодательством случаях направлять Работника для получения дополнительного профессионального образования;

- обеспечивать социальное страхование, выплачивать пособие по временной нетрудоспособности и другие, предусмотренные законодательством социальные выплаты;

- возмещать расходы, связанные со служебными командировками.

 

 

  1. ОГРАНИЧЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С МУНИЦИПАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ

 

4.1. Гражданин не может быть принят на муниципальную службу, а муниципальный служащий не может находиться на муниципальной службе в случае:

1) признания его недееспособным или ограниченно дееспособным решением суда, вступившим в законную силу;

2) осуждения его к наказанию, исключающему возможность исполнения должностных обязанностей по должности муниципальной службы, по приговору суда, вступившему в законную силу;

3) отказа от прохождения процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую федеральными законами тайну, если исполнение должностных обязанностей по должности муниципальной службы, на замещение которой претендует гражданин, или по замещаемой муниципальным служащим должности муниципальной службы связано с использованием таких сведений;

4) наличия заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению и подтвержденного заключением медицинской организации. Порядок прохождения диспансеризации, перечень таких заболеваний и форма заключения медицинской организации устанавливаются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти; 

5) близкого родства или свойства (родители, супруги, дети, братья, сестры, а также братья, сестры, родители, дети супругов и супруги детей) с главой муниципального образования, который возглавляет местную администрацию, если замещение должности муниципальной службы связано с непосредственной подчиненностью или подконтрольностью этому должностному лицу, или с муниципальным служащим, если замещение должности муниципальной службы связано с непосредственной подчиненностью или подконтрольностью одного из них другому; 

6) прекращения гражданства Российской Федерации, прекращения гражданства иностранного государства - участника международного договора Российской Федерации, в соответствии с которым иностранный гражданин имеет право находиться на муниципальной службе, приобретения им гражданства иностранного государства либо получения им вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не являющегося участником международного договора Российской Федерации, в соответствии с которым гражданин Российской Федерации, имеющий гражданство иностранного государства, имеет право находиться на муниципальной службе;

7) наличия гражданства иностранного государства (иностранных государств), за исключением случаев, когда муниципальный служащий является гражданином иностранного государства - участника международного договора Российской Федерации, в соответствии с которым иностранный гражданин имеет право находиться на муниципальной службе;

8) представления подложных документов или заведомо ложных сведений при поступлении на муниципальную службу;

9) непредставления предусмотренных настоящим Федеральным законом, Федеральным законом от 25 декабря 2008 года N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" и другими федеральными законами сведений или представления заведомо недостоверных или неполных сведений при поступлении на муниципальную службу; 

10) непредставления сведений, предусмотренных статьей 15.1 Федерального закона от 02.03.2007 №25-ФЗ «О муниципальной службе в Российской Федерации»;

10) признания его не прошедшим военную службу по призыву, не имея на то законных оснований, в соответствии с заключением призывной комиссии (за исключением граждан, прошедших военную службу по контракту).  

4.2. Гражданин не может быть принят на муниципальную службу после достижения им возраста 65 лет - предельного возраста, установленного для замещения должности муниципальной службы.          

 

                          5.ЗАПРЕТЫ, СВЯЗАННЫЕ С МУНИЦИПАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ 

5.1. В связи с прохождением муниципальной службы муниципальному служащему запрещается: 

1) замещать должность муниципальной службы в случае:

а) избрания или назначения на государственную должность Российской Федерации либо на государственную должность субъекта Российской Федерации, а также в случае назначения на должность государственной службы;

б) избрания или назначения на муниципальную должность;

в) избрания на оплачиваемую выборную должность в органе профессионального союза, в том числе в выборном органе первичной профсоюзной организации, созданной в органе местного самоуправления, аппарате избирательной комиссии муниципального образования;

2) заниматься предпринимательской деятельностью лично или через доверенных лиц,  участвовать в управлении коммерческой организацией или в управлении некоммерческой организацией (за исключением участия в управлении политической партией;  участия в съезде (конференции) или общем собрании иной организации, жилищного, жилищно-строительного, гаражного кооперативов, садоводческого, огороднического, дачного потребительских кооперативов, товарищества собственников недвижимости: участия на безвозмездной основе  в управлении указанными некоммерческими организациями (кроме политической партии) в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав их коллегиальных органов управления с разрешения работодателя в порядке, установленном муниципальным правовым актом), кроме случаев предусмотренных федеральными законами, и случаев, если участие в управлении организацией осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации  от имени органа местного самоуправления; 

3) быть поверенным или представителем по делам третьих лиц в органе местного самоуправления, избирательной комиссии муниципального образования, в которых он замещает должность муниципальной службы либо которые непосредственно подчинены или подконтрольны ему, если иное не предусмотрено федеральными законами;

4) получать в связи с должностным положением или в связи с исполнением должностных обязанностей вознаграждения от физических и юридических лиц (подарки, денежное вознаграждение, ссуды, услуги, оплату развлечений, отдыха, транспортных расходов и иные вознаграждения). Подарки, полученные муниципальным служащим в связи с протокольными мероприятиями, со служебными командировками и с другими официальными мероприятиями, признаются муниципальной собственностью и передаются муниципальным служащим по акту в орган местного самоуправления, избирательную комиссию муниципального образования, в которых он замещает должность муниципальной службы, за исключением случаев, установленных Гражданским кодексом Российской Федерации;

5) выезжать в командировки за счет средств физических и юридических лиц, за исключением командировок, осуществляемых на взаимной основе по договоренности органа местного самоуправления, избирательной комиссии муниципального образования с органами местного самоуправления, избирательными комиссиями других муниципальных образований, а также с органами государственной власти и органами местного самоуправления иностранных государств, международными и иностранными некоммерческими организациями;

6) использовать в целях, не связанных с исполнением должностных обязанностей, средства материально-технического, финансового и иного обеспечения, другое муниципальное имущество;

7) разглашать или использовать в целях, не связанных с муниципальной службой, сведения, отнесенные в соответствии с федеральными законами к сведениям конфиденциального характера, или служебную информацию, ставшие ему известными в связи с исполнением должностных обязанностей;

8) допускать публичные высказывания, суждения и оценки, в том числе в средствах массовой информации, в отношении деятельности органа местного самоуправления, избирательной комиссии муниципального образования и их руководителей, если это не входит в его должностные обязанности;

9) принимать без письменного разрешения главы муниципального образования награды, почетные и специальные звания (за исключением научных) иностранных государств, международных организаций, а также политических партий, других общественных объединений и религиозных объединений, если в его должностные обязанности входит взаимодействие с указанными организациями и объединениями; 

10) использовать преимущества должностного положения для предвыборной агитации, а также для агитации по вопросам референдума;

11) использовать свое должностное положение в интересах политических партий, религиозных и других общественных объединений, а также публично выражать отношение к указанным объединениям в качестве муниципального служащего;

12) создавать в органах местного самоуправления, иных муниципальных органах структуры политических партий, религиозных и других общественных объединений (за исключением профессиональных союзов, а также ветеранских и иных органов общественной самодеятельности) или способствовать созданию указанных структур;

13) прекращать исполнение должностных обязанностей в целях урегулирования трудового спора;

14) входить в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации или законодательством Российской Федерации;

15) заниматься без письменного разрешения представителя нанимателя (работодателя) оплачиваемой деятельностью, финансируемой исключительно за счет средств иностранных государств, международных и иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации или законодательством Российской Федерации.

5.2. Гражданин после увольнения с муниципальной службы не вправе разглашать или использовать в интересах организаций либо физических лиц сведения конфиденциального характера или служебную информацию, ставшие ему известными в связи с исполнением должностных обязанностей.

5.3. Гражданин, замещавший должность муниципальной службы, включенную в перечень должностей, установленный нормативными правовыми актами Российской Федерации, в течение двух лет после увольнения с муниципальной службы не вправе замещать на условиях трудового договора должности в организации и (или) выполнять в данной организации работу на условиях гражданско-правового договора в случаях, предусмотренных федеральными законами, если отдельные функции муниципального (административного) управления данной организацией входили в должностные (служебные) обязанности муниципального служащего, без согласия соответствующей комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов, которое дается в порядке, устанавливаемом нормативными правовыми актами Российской Федерации. 

 

  1. ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЕ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА

6.1. Изменения в настоящий договор могут быть внесены в случаях:

-изменений действующего законодательства Российской Федерации в части, затрагивающей права, обязанности и интересы сторон;

-инициативы любой из сторон настоящего договора при достижении взаимного согласия, а также в других случаях, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации.

6.2. Изменения и дополнения оформляются письменными, дополнительными соглашениями, которые являются неотъемлемой частью настоящего договора.

6.3. Расторжение настоящего договора осуществляется в случаях, предусмотренных действующим законодательством. 

  1. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

7.1. Споры, возникающие   в   связи с исполнением    настоящего   договора,   разрешаются   в   порядке,  установленном действующим законодательством.

7.2. Изменение (дополнение) договора оформляется сторонами дополнительным соглашением в порядке,  установленном  действующим  законодательством.

7.3. Настоящий  договор  составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для  каждой из сторон.

 

  1. АДРЕСА И ПОДПИСИ СТОРОН

 

Работодатель:

Местная Администрация  МО

п. Усть-Ижора

ИНН 7817034591 КПП 781701001

196645, Санкт-Петербург, п. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе , д.219

Лицевой счет 03723002350

 

Глава местной администрации

 ________________ /Н.И. Мацепуро/

               (подпись)               Ф.И.О.

Работник:  _______________________

 

 

 

 

 

 

 

   _________________ /_____________/

                  (подпись)                  Ф.И.О.